Wniosek o ustaniu zobowiązania można dodać tylko jeśli do danej umowy istnieje już zatwierdzony wniosek zgłoszenia liczby etatów lekarzy i lekarzy dentystów.
W górnej części wniosku znajduje się kod świadczeniodawcy, jego nazwa, użytkownik, kod umowy, roku umowy oraz identyfikator zgłoszenia. W części tej znajdują się też przyciski Anuluj oraz Przekaż do OW NFZ. Kliknięcie Anuluj spowoduje anulowanie wniosku, a w miejscu przycisku anuluj pojawi się przycisk W trakcie edycji umożliwiający ponowne uaktywnienie wniosku i przejście w tryb edycji jego danych. Przycisk Przekaż do OW NFZ umożliwia przekazanie zgłoszenia do OW NFZ. Po przekazaniu zgłoszenia do OW będzie ono miało status Przekazane do OW NFZ oraz nie będzie możliwa jego dalsza edycja. Zgłoszenie będzie miało również wyświetloną datę pierwszego i ostatniego przekazania do OW NFZ.
W następnej części dostępne są rozwijane pola od września; wówczas powinien złożyć informację o ustaniu zobowiązania i przy tym NPZW lekarza X wpisać kwotę podwyżek dla tego lekarza X, o które wnioskował wcześniej, ale które teraz stają się nienależne, a zatem 100 zł za miesiące wrzesień-grudzień = 400 zł. Po uzupełnieniu danych należy kliknąć przycisk Dodaj nową pozycję, a wprowadzone dane zostaną zapisane i zaprezentowane w postaci wiersza tabeli. W jednym wniosku może być w ten sposób przekazanych kilka NPWZ i przy każdym z nich ta kwota będzie inna, wyliczona jednak wg powyższej reguły.
oraz (numer prawa wykonywania zawodu) - należy w nich wybrać osobę, wobec której ustało zobowiązanie. Następnie, uzupełnić pola: oraz (kwota pomniejszenia zobowiązania funduszu wynikająca z faktu ustania zobowiązania dla wskazanego wcześniej lekarza) - przykładowo: jeśli w informacji o lekarzach, którzy złożyli zobowiązania, wpisano np. 3 NPWZ i kwotę 5.000 (pomyślaną jako suma kwot podwyżek dla tych 3 NPWZ, z czego dla lekarza X przypada przykładowo 100 zł na każdy z miesięcy lipiec-grudzień, czyli razem 600 zł); następnie lekarz X składa oświadczenie, na podstawie którego jego zobowiązanie utraci mocZnajdujące się z prawej strony odnośniki Edytuj oraz Usuń pozwalają na edycję pozycji (za wyjątkiem pola ) lub całkowite usunięcie pozycji z wniosku.
Nie ma możliwości złożenia wniosku o ustanie zobowiązania do tzw. wniosku zerowego, ponieważ przyjęto założenie, że wnioski o ustanie zobowiązania mogą dotyczyć tylko lekarzy, którzy wcześniej zostali zgłoszeni we wniosku o podjęciu zobowiązania.