Nawigacja:  Obsługa okien > Umowy na realizację świadczeń > Przegląd wniosków o rozliczenie indywidualne > Rozliczenia indywidualne > Wniosek o rozliczenie świadczenia, gdy w trakcie tej samej hospitalizacji wykonano więcej niż jedno przeszczepienie komórek krwiotwórczych (6107)

Nowy wniosek ma status Wprowadzony. Informacja ta widoczna jest w górnym lewym rogu. W każdej chwili można zapisać swoją roboczą wersję wniosku poprzez kliknięcie przycisku Zapisz.

 

Część A

Wypełnia się automatycznie.

 

 

Część B

Należy uzupełnić o dane dotyczące świadczeniodawcy, czyli:

•numer umowy i zakres świadczeń (związany z poradnią/oddziałem) – przycisk

•numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

 

 

Część C

Należy wprowadzić dane pacjenta:

 

 

Jeżeli zostanie podany PESEL pacjenta, wówczas system automatycznie uzupełni dane dotyczące płci oraz daty urodzenia pacjenta. W pozostałych przypadkach, np. gdy podawany jest PESEL opiekuna – konieczne jest ręczne uzupełnienie tych danych.

 

Część D

Część ta dotyczy świadczenia, którego dotyczy wniosek o zgodę. Wymagane jest podanie:

•1 rozpoznania zasadniczego i 1 rozpoznania współistniejącego

•4 procedur medycznych

•kodu grupy JGP i/lub kodu świadczenia

 

 

Kod grupy JGP jest sprawdzany na zgodność z algorytmem wyznaczania grup JGP w oparciu o dane podane na wniosku takie jak: płeć, wiek, okres trwania świadczenia, rozpoznania i procedury. W przypadku niezgodności system o tym poinformuje, jednak nie zablokuje dalszego postępowania.

Alternatywnie – w przypadkach, gdy rodzaj świadczeń nie obejmuje rozliczeń przy wykorzystaniu JGP (np. świadczenia z katalogu 1b) konieczne jest podanie kodu świadczenia jednostkowego.

 

Część E

- nie dotyczy tej kategorii wniosku

 

Część F

W tej sekcji należy podać ile razy dokonano przeszczepienia komórek krwiotwórczych oraz w jakich terminach. Daty nie mogą na siebie nachodzić.

 

 

Część G

Należy uzasadnić wniosek poprzez wskazanie jednej z predefiniowanych odpowiedzi lub – wybierając Inne – wprowadzić swoje uzasadnienie.

 

 

Część H

Należy wprowadzić wnioskowaną wartość decyzji.

 

 

Część I i J

Należy wprowadzić właściwe daty w odniesieniu do świadczenia (propozycję terminu ważności decyzji) oraz datę wystawienia wniosku.

 

 

Następnie należy kliknąć przycisk Zatwierdź znajdujący się na samej górze wniosku, po czym wydrukować wniosek (przycisk Drukuj), uzupełnić o wymagane podpisy i przekazać do OW NFZ.

 

Ważne! Wniosek musi mieć status Zatwierdzony, aby możliwe było jego wydrukowanie. Wydrukowane wnioski o statusie Wprowadzony nie będą rozpatrywane w OW NFZ.